[별지 제1호 서식]

제안서 평가위원(후보자) 등록신청서

성 명			생년월일					전문분야
자 택	주 소	(우편번호 )
	전화번호						휴대폰
직 장	직 장 명						직위(직급)
	주 소	(우편번호 )
	전화번호						팩스번호
	e-mail
학력사항	취득년월			학 교		학 위				전 공
경력사항	근무기간			근 무 처		직 위				주요업무
자격증 보유현황	취득년월			자 격 증 명		인가ㆍ관리기관				비 고
저서 및 논문
기타사항

위와 같이 ‘제안서 평가위원(후보자) 등록 신청서’를 제출합니다.

2025년   11월     일

작성자 :                ( 서명 또는 인 )

철원군수  귀하

[별지 제2호 서식]

제안서 평가위원(후보자) 보안각서

본인은「승일교 인근 미디어아트 콘텐츠 제작·설치」사업의 제안서 평가위원회 평가위원(후보자)으로 위촉받아 평가업무를 수행함에 있어 아래사항을 준수하고 관계 절차에 따라 위원의 양심과 도리로 공정하게 수행할 것을 서약하며 이에 각서를 제출합니다.

1. 당해 평가업무 수행과정에서 습득한 평가위원(예비위원을 포함) 정보 등 제반 내용을 외부에 누설하지 않겠습니다.

2. 이해관계자에게 어떤 부당한 요구를 하거나 금품·향응 등을 제공받지 않겠습니다.

3. 평가위원으로 수락한 시점부터 평가가 완료될 때까지 입찰참여 업체의 관계자와는 어떠한 경우에도 직·간접적으로 개별 접촉하지 않겠습니다.

4. 본인은 제안서 심사 전에 당해 평가 대상사업과 관련하여 아래사항에 해당될 경우 심사에 기피된다.

가. 당해 평가대상과 관련하여 용역, 자문, 연구 등을 수행한 경우

나. 당해 평가의 시행으로 인하여 이해당사자가 되는 경우

다. 최근 3년 이내에 당해 평가대상 업체에 재직한 경우

5. 위 내용을 위반하였을 경우에는 관계법령에 따라 어떠한 처벌이라도 감수하겠습니다.

2025.  11.     .

서약자    성   명 :          (서명 또는 인)

철원군수  귀하

[별지 제3호 서식]

개인정보 수집·이용 동의서

【 수집하는 개인정보의 항목 】

□「승일교 인근 미디어아트 콘텐츠 제작·설치」사업 평가위원 신청 접수를 위해 아래와 같이 개인정보를 수집합니다.

- 필수 항목 : 성명, 생년월일, 연락처, 주소, 직장, 학력, 경력, 자격증 보유현황 등

【 개인정보 수집 목적 】

□ 제안서 평가위원(후보자) 선정 및 자격 적정성 확인

【 개인정보 보유 기간 】

□ 정보주체 개인정보는 원칙적으로 개인정보의 수집 및 이용목적이 달성되면 지체 없이 파기합니다. 단, 다음의 정보에 대해서는 아래의 이유로 명시한 기간 동안 보존합니다.

⇒ 평가위원(후보자) 등록신청서 및 보안서약서

- 보존기간 : 5년

- 보존사유 : 소관 업무 수행과 관련하여「공공기록물 관리에 관한 법률 시행령」제26조(보존기간)에서 정한 보유기간 동안 필요

【 동의를 거부할 권리가 있다는 사실과 동의 거부에 따른 불이익 내용 】

□ 정보주체는 평가위원 명부 작성을 위하여 수집하는 개인정보에 대해 동의를 거부할 권리가 있으며 동의 거부 시에는 후보자 등록신청에서 제외됩니다.

개인정보의 수집 및 이용목적에 동의하십니까?      ■ 동의함     □ 동의하지 않음

본인은「승일교 인근 미디어아트 콘텐츠 제작·설치」사업 평가위원 선정 목적으로 사용되는 개인정보 수집·이용 동의서를 제출합니다.

2025년   11월    일

동의인 :                (서명 또는 인)

철원군수  귀하

[별지 제4호 서식]

심사위원 기피․회피 신청서

□ 사 업 명 : 승일교 인근 미디어아트 콘텐츠 제작·설치

□ 기피․회피 위원

성 명	소 속	기피․회피 사유

2025년  11월    일

제 출 자   소    속 :

연 락 처 :

성    명 :         (서명 또는 인)

철원군수  귀하

[별지 제5호 서식]

사전접촉여부 확인(신고)서

업 체 명	사전접촉자	일 시	세부내용

본인은 “승일교 인근 미디어아트 콘텐츠 제작·설치”사업의 제안서 평가위원 등록 신청과 관련하여 제안 참여업체의 사전접촉여부를 아래와 같이 확인(신고)합니다.

2025년      11월      일

심사위원 또는 소속:
성 명:	(서명 또는 인)

철원군수  귀하